Приложение 3 к

извещению о проведении

запроса котировок

Форма котировочной заявки

1	Наименование, место нахождения (для юридического лица), фамилия, имя, отчество, место жительства (для физического лица), банковские реквизиты участника размещения заказа
2	Идентификационный номер налогоплательщика
3	Наименование, характеристики и объем выполняемых работ (услуг)	Энергетическое обследование зданий Псковстата и подготовка энергетического паспорта, включающего рекомендации и технические решения по рациональному использованию энергетических ресурсов в соответствии с Техническим заданием (Приложение 1 к извещению о проведении запроса котировок)
4	Согласие участника размещения заказа исполнить условия контракта, указанные в извещении о проведении котировок
5	Цена контракта с указанием сведений о включенных (не включенных) в цену расходах, в том числе расходах на перевозку, погрузо-разгрузочные работы, страхование, уплату таможенных пошлин, налогов, сборов и других обязательных платежей	_________________ рублей, включает в себя все необходимые расходы, в том числе стоимость услуг и материалов,  расходы на перевозку применяемых материалов, оборудования и рабочей силы, а также налоги, пошлины, сборы и другие обязательные платежи, подлежащие выплате.

Датировано ________________ числом ________________ месяца  2011г.

______________________            ___________________________________

(подпись)                   (Фамилия, имя, отчество руководителя)

М.П.